本人氏名
フリガナ
保護者氏名
フリガナ
メールアドレス
Tel(緊急連絡先)
ご住所
郵便番号
都府道県
市区町村
丁目番地
建物名等

事故の詳細

発生日・時刻
活動区分
事故の場所
事故の詳細状況
ケガの部位
ケガの種類(疾病名)
医療機関名
(複数受診の場合は、すべて記入してください)
治療日数(見込み)
入院
通院
備考
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