本人氏名
フリガナ
保護者氏名
フリガナ
メールアドレス
Tel（緊急連絡先）
ご住所
郵便番号
都府道県
市区町村
丁目番地
建物名等

◎事故の詳細

発生日・時刻
月
日
頃
活動区分
事故の場所
事故の詳細状況
ケガの部位
ケガの種類（疾病名）
医療機関名
（複数受診の場合は、すべて記入してください）
治療日数（見込み）
入院
日
通院
日
備考
送信確認